……………………
A munkáltató megnevezése,
cégszerű bélyegzője
A munkavállaló neve:
Szül……. év……..hó…nap.
Lakcíme:………………………….
Munkaköre …………………… TAJ száma: ………………
A vizsgálat oka: munkába lépés előtti, munkakör (hely) változás előtti, soron kívüli, záróvizsgálat**
| Kockázat | A munkaidő | Kockázat | A munkaidő | ||||
| jelzése | megnevezése | egészében | egy részében |
jelzése | megnevezése | egészében | egy részében |
| 1. | Kézi anyagmozgatás | 14. | Porok, megnevezve: | ||||
| 1.1. | 5 kp – 20 kp | ||||||
| 1.2. | >20 kp – 50 kp | ||||||
| 1.3. | >50 kp | ||||||
| 2. | Fokozott baleseti veszély (magasban végzett, villamos üzemi, feszültség alatti munka), egyéb: ………………………… |
15. | Vegyi anyagok, megnevezve ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… |
||||
| 3. | Kényszertesthelyzet (görnyedés, guggolás) | 16. | Járványügyi érdekből kiemelt munkakör | ||||
| 4. | Ülés | 17. | Fertőzésveszély | ||||
| 5. | Állás | 18. | Fokozott pszichés terhelés | ||||
| 6. | Járás | 19. | Képernyő előtt végzett munka | ||||
| 7. | Terhelő munkahelyi klíma (meleg, hideg, nedves, változó) |
20. | Éjszakai műszakban végzett munka | ||||
| 8. | Zaj | 21. | Pszichoszociális tényezők | ||||
| 9. | Ionizáló sugárzás | 22. | Egyéni védőeszk. általi terhelés | ||||
| 10. | Nem-ionizáló sugárzás | 23. | Egyéb:………………………… ………………………………………… ………………………………………… |
||||
| 11. | Helyileg ható vibráció | ||||||
| 12. | Egésztest vibráció | ||||||
| 13. | Ergonómiai tényezők | ||||||
Kelt ……………………., ……..hó……napján
………………………………….
munkáltató aláírása, hiteles bélyegzője
* Időszakos alkalmassági vizsgálathoz e nyomtatvány hátoldalán lévő beutaló használható.
** A megfelelő szöveget alá kell húzni.
*** A megnevezett munkakörben fennálló kockázatok megfelelő rovatába tintával kell X-et írni, ahol több tényező van felsorolva, a megfelelőt alá is kell húzni.
(Hátoldal)
Munkáltató megnevezése: ……………………..
Szül. …….. év …….. hó ………… nap …
Lakcím:
Munkakör: …………………… TAJ száma: ……..
Kérem nevezett munkaköri alkalmasságára vonatkozó vélemény közlését.
A vizsgálat oka: időszakos vizsgálat.
Kelt:………………………………….
P. H.
…………………….
munkáltató aláírása
