1. számú melléklet 

az 50/1999. (XI. 3.) EüM rendelethez 

((Beiktatta: 3/2002. (VIII. 30.) ESzCsM r. 3. §.))A foglalkozás-egészségügyi szolgáltató megnevezése,

cégszerű bélyegzője

………………………………………………………………………

 

Beutalás képernyő előtti munkavégzéshez kapcsolódó szemészeti szakvizsgálatra 

(A foglalkozás-egészségügyi orvos tölti ki.)A munkavállaló neve: ………………………………… Szül.: …… év …… hó …… nap ……

Lakcíme: ……………………………………………………………………………………………….

Munkaköre: ………………………………………. TAJ száma: ………………………………….

Tevékenység leírása, különös tekintettel az elvégzendő látási feladatokra (milyen távol helyezkedik el a monitor, a billentyűzet, kell-e nyomtatott szöveget is olvasni munka közben, kell-e egyidejűleg vagy gyors egymásutánban távolabb elhelyezkedő személyekkel kapcsolatot tartani stb.):

A szemészeti szakvizsgálatot indokoló látórendszeri panasz:
Napi munkaidejéből legalább 4 órán keresztül rendszeresen képernyős eszközt használt:

igen          nem

A vizsgálat oka: munkába lépés előtti, munkakör (hely) változás előtti, időszakos, soron kívüli ((A megfelelő rész aláhúzandó!))

Kelt: …………., …… év …… hó …… napján
………………………………………………………………………..

foglalkozás-egészségügyi szolgáltató orvosának aláírása, hiteles bélyegzője

P. H.