Az intézmény neve: ………………………………………….
A színdarab címe: …………………………………………..
A bemutató tervezett időpontja: ………………………………
A nevezett darab díszlete az érvényben lévő munkavédelmi rendelkezéseknek megfelel, egészséges és biztonságos munkavégzésre alkalmas.
A tervtől való eltérések a következők: ………………………….
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Az eltéréseket az ……… év …………… hó …… napján a színház igazgatóságának átadott tervrajz és leírás tartalmazza.
…………………. 19 …. év ………………… hó …… nap
………………………………………..
tervező
