Nyilatkozat:

Alulírott ……………… tűzvédelmi szakértő, igazolom, hogy a ……………… címen létrehozott, ……………… építményszerkezet a ……………… műszaki előírásban meghatározott, alább felsorolt tűzvédelmi követelményeknek megfelel.

Tűzvédelmi szakértőre vonatkozó adatok:

Tűzvédelmi szakértő neve.

Tűzvédelmi szakértő címe.

Tűzvédelmi szakértő engedélyének száma.

Tűzvédelmi szakértő engedélyének érvényességi ideje.

Tűzvédelmi szakértői szakterület.

Az építtetőre, kivitelezőre, építkezésre vonatkozó adatok:

Építtető neve.

Építtető címe.

Kivitelező neve.

Kivitelező címe.

Építési engedély száma.

Építményszerkezetre vonatkozó adatok:

Az építményszerkezet létrehozásának címe és helyrajzi száma.

Az építményszerkezet besorolása.

Az építményszerkezettel szemben tűzvédelmi követelményt megállapító műszaki előírás száma, címe.

Az építményszerkezettel szemben támasztott tűzvédelmi követelmény pontos helye és tartalma.

Az építményszerkezetet alkotó termékek, anyagok felsorolása és adatai:

– név,

– típus,

– rendeltetés,

– szállító neve,

– szállító címe,

– jellemző tulajdonságok,

– az építményszerkezetnél felhasznált arány (ha értelmezhető),

– teljesítmény igazolásának módja, száma.

Az építményszerkezet pontos leírása, rétegrendje, a termékek egybeépítésének módja.

Az építményszerkezet tűzvédelmi szakértő által meghatározott tűzvédelmi jellemzői.

A megfelelőség részletes indokolása:

Figyelembe vett iratok, számítások, vizsgálatok, körülmények, az építményszerkezettel kapcsolatos dokumentált (publikáció, rajz, fénykép, mozgókép, szimuláció) tapasztalatok.

Nyilatkozat kiadásának adatai:

Kiadás helye.

Kiadás dátuma.

Aláírás.